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未來誰給我們看病?

發布日期:2014-08-19

 

健康中心的醫生壓力很大

一條安靜的街道上,一間封閉無窗的房子里,羅博•豪茲瓦德(Rob Goudswaard)正和他的同事們一起努力解決在醫療衛生領域最棘手的問題:如何高效地照顧年老多病的群體。這里是弗雷明漢,馬薩諸塞州中東部一城市,位于波士頓的西南偏西。房間的墻壁上掛滿了照片,照片上的人一看就是病人:這邊是一個鍛煉不足的男人,那邊是一個慢性病纏身的女人。每個病人從入院到康復回家的病程都將被制成一張張大大的圖表,還將標出他們可能會出現的問題以及處理方法。為了描繪出這張健康藍圖,豪茲瓦德先生的團隊走訪了大量的病人和護理人員。

讀到這,你可能會認為這是醫院里的某一個場景——那你就錯了。這個“指揮室”位于荷蘭的飛利浦電子公司里。豪茲瓦德先生是飛利浦家庭監護事業部的創意總監。他沒有接受過任何的醫療培訓,他的專長在于消費者研究。

過去的150年是醫生的黃金時期。在某些方面,他們現在的工作和1000年以前的工作差異不大:看病、診斷,盡力讓病人好起來。然而,自19世紀中期開始,醫生似乎罩上了一個新的光環。醫生協會和醫學院校的崛起,讓病人把良醫和庸醫區分開來。關于行醫執照和處方權的法律規定則昭示了醫生的身份。正如我們所理解的那樣,醫療技術和醫學手段的發展,讓醫生的工作效率更高、診斷更合理、治療更有效,并能夠在公共衛生干預措施上給予建議——如衛生保健和疫苗接種——而且,這些建議都起到了積極作用。

這些也給醫生帶來了回報。根據麥肯錫咨詢公司的調查,全世界在除美國以外的發達國家,全科醫生的收入是普通人的2倍。而美國的專科醫生的收入則是美國平均工資的10倍。獲得醫學學位是全球通用的受尊敬的標識。其他人工作只是在討生活,而醫生不止為了謀生,更是在救死扶傷。

步入21世紀,對醫療保健的需求與日俱增,醫生的地位仍舊很高。至2030年,素有“富國俱樂部”之稱的經濟合作與發展組織(OECD),其成員國將有22%的人口年齡達到65歲或以上,幾乎是1990年的2倍。而中國在6年后就會追上這個數字。美國約有50%的成年人患有慢性疾病,如糖尿病和高血壓。隨著整個世界變得更加富裕,“富貴病”波及的范圍也更廣。而在印度加爾各答的貧民窟里,傳染病奪去了大批年輕人的生命;心臟病和癌癥則是中年人的頭號殺手。去年,聯合國舉行了一個歷史上第二次健康方面的峰會,會議對全球慢性疾病的日益增加提出了警告。

但是,如果醫生們還像上個世紀一樣行醫的話,似乎無法滿足日益增加的需求。一方面,如果沿用20世紀的方法來解決21世紀的問題,那將要求我們擁有超大量的醫生,那是無法辦到的。另一方面,照顧長期病患也并非醫生最擅長的。由于上述兩點原因,在保健領域,醫生看起來不再那么重要——這個改變這在某些地方已經開始了。

世界各地30-70歲人群非傳染病類疾病的死亡率圖示,圖示資料來自WHO。

世界各地30-70歲人群非傳染病類疾病的死亡率圖示,圖示資料來自WHO。

 

醫療資源太少,怎么辦? 技術來解決

大多數國家都面臨著這樣的一個失衡:醫療需求的增長快于醫生的供給。這個問題在發展中國家尤為突出,發達國家也不能幸免,更何況醫療產業的效率是出了名的低。哈佛大學布魯金斯學會的羅伯特•克歇爾(Robert Kocher),以及前不久才從哈佛大學離職的尼基•薩尼(Nikhil Sahni)最近指出,美國的全員勞動生產率過去20年以每年1.8%增長,但是醫療衛生事業的生產率卻以每年0.6%下滑。幸好,在一些貧困國家,專注于尋找培訓醫生的其他途徑、甚至醫生本身的替代品,這種思路不失為一種成功的創新。

團隊的成就

提高醫生工作效率的方法之一,是讓醫生專注于手頭的工作。麥肯錫咨詢公司負責健康系統咨詢的尼古拉斯•亨克(Nicolaus Henke)認為,在這方面,印度算是全球矚目的范例。英國平均每 1 萬病人共享27.4名醫生,而印度則是6名。醫生數量如此稀罕,必須改變使用醫生的方式。

《經濟學人》近日觀摩了班加羅爾一所醫院的院長德維•謝蒂(Devi Shetty)所操作的一臺手術。手術中他小心切開變黃的心臟,取出一個小章魚樣的凝塊。這臺手術看上去很有難度,但這家醫院其他的治療操作倒不然,也確實不難。謝蒂醫生的目標是在不影響手術質量的情況下,盡量多做手術。為了達到這個目的,他保證他們醫院的外科醫生只完成手術中最復雜的部分;剩下的部分全有另一支隊伍來完成。這樣,一臺手術只需2000美元,這個費用僅是美國一臺類似手術的1/15。

這個觀念也被應用在醫療手段的其他方面。印度的生命之泉醫院(LifeSpring hospitals)通過增加收費較低的助產士代替醫生而大幅減低分娩所需的費用——只有私人診所的1/6。“Aravind眼科保健系統”每年約為35萬名病人提供手術治療。手術室里至少擺放著張手術臺,醫生能夠在兩個病人間活動。最重要的是,每名醫生都會配備6名“眼部護理技師”——由Aravind招聘及培訓的年輕婦女擔任——她們將在手術室里完成不需要接受外科醫生培訓就能完成的操作。

2010年以后一些國家每1萬人平均擁有內科醫生的數量,圖示資料來自WHO和歐盟統計局。

2010年以后一些國家每1萬人平均擁有內科醫生的數量,圖示資料來自WHO和歐盟統計局。

遠程診斷和機器手術

技術彌補了勞動力的不足,其他問題也得以解決。比爾與梅琳達•蓋茨基金正贊助加納的一個通過手機短信給孕婦提供健康建議和提醒的項目。在12月份,蓋茨基金和另一個非盈利機構Grand Challenges Canada宣布將為新型移動設備提供3200萬美元補助金,這些新型設備有助于衛生保健工作者診斷各種疾病。在墨西哥,焦急的病人可以致電一項名為“醫療呼叫之家”的電話醫療服務。如果一名病人需要護理,醫療呼叫之家可以幫助安排醫生到訪。不過,有2/3的問題,通過電話就能解決。

這些項目正在不斷擴展。醫療呼叫之家打算在南美洲的哥倫比亞推廣其業務,并計劃今年年底在秘魯運營。Aravind眼科保健系統已經將其培訓模式出口到30個發展中國家。謝蒂醫生在印度已擁有14所醫院。未來7年里,他計劃在大型綜合醫院和小型醫院增加3萬個床位,并在開曼群島建造一所醫院。

技術并不止步于遠程診斷——它還讓遠程手術這一想法得到了實現。2001年,紐約的醫生遠程操控機器人工具,成功切除了一名婦女的膽囊。機器人不僅減輕了醫生的地域限制,也讓醫生變得更加精準,其切口甚至比“人工的”更加整齊。目前為止,它們對醫生的輔助提高作用還是多于取替作用。但物換星移,機器人和醫生的關系在未來可能還會發生變化。軍用無人駕駛飛機在一開始也是由那些在昂貴的飛行學校接受過嚴苛訓練的軍官去操作的;到了現在,其他沒有接受過那么嚴格的訓練的軍官也可以操作了。

家庭監護

更實在的技術能減少那些必須醫生介入的危險狀況的發生。瑪爾塔•佩蒂特(Marta Pettit)現供職于一個由蒙蒂菲奧里醫療中心(Montefiore Medical Centre)運作的、旨在有效管理慢性疾病的項目。蒙蒂菲奧里醫療中心是紐約布朗克斯區最大的醫療系統。佩蒂特和一隊“護理協調員”檢查大量來自健康檔案和病人家中的設備的數據。由德國博世工程公司制造的“健康之友”每天都會詢問病人的癥狀。如果一名糖尿病患者的血糖突然上升,或者一名患有充血性心力衰竭的病人體重驟增(肥胖是導致心理衰竭的危險因素),佩蒂特就會致電那位病人,并適時報告她的上級——一名護士。

還有一些簡單、但也很重要的舉措。大廣場大道是布朗克斯區里一條繁忙的馬路,蒙蒂菲里醫療中心注意到一名年老的女士因為害怕過這條馬路而不去看醫生。于是蒙蒂菲奧里醫療中心重新為她找了一位和她在大道同一邊的醫生。和技術革新一樣,這類型的措施也能起作用。2006年至2010年間,糖尿病患者去醫院的次數下降了30%;而他們的花費也下降了12%。

隨著監護設備的發展,類似的項目可以變得更復雜。與過去的方式相比,病人更樂意在家中用在網上購得的小型設備來進行自我監護,小型設備生產商認為在這趨勢里蘊藏著巨大的發展潛力。飛利浦、通用電氣(General Electric,GE)和其他生產商正加大他們在家庭醫療方面的投資,也著力于拓寬他們現有產品的市場(飛利浦意圖在老年專用緊急情況警報器的生產上超越日本)。通用電氣的設計專家預測,對病人全身狀況的檢查很快也將變得像用體溫計測量體溫一樣簡單。

這種技術早就被看好,然而直到最近才得以證實。在英國已經完成的世界上最大的遠程醫療的隨機試驗中,就用到了飛利浦的小裝置。這項研究調查了6000名慢性病患者。根據英國衛生部在2011年12月發布的研究的初步結果,急救室的使用率減少了20%,死亡率下降了45%。

 

醫生不夠用? 護理使你重返健康

醫療系統革新的道路是曲折的。改革者受到來自醫療游說團體、不安的病人及眾多的規定的阻礙——該由誰來實施,做什么及在哪些地方實施。即便如此,改革仍在進行,尤其是在低等勞動力市場。印度衛生部提出了一種三年半的學制設想,其畢業生足以給農村地區提供基本的初級護理工作。謝蒂醫生認為他的醫院能得益于范圍寬廣的培訓項目,培養大量擁有各種技能的員工。

即使接受的訓練遠不如醫生,某些工作者也能高效工作。喬治華盛頓大學的詹姆斯•考利 (James Cawley)說,美國的醫師助理可以完成普通從業者的85%的工作。一個印度農村衛生工作者的試驗計劃(正是衛生部想要推廣的那種計劃)發現,這些工作者完全能夠診斷出常見病并開出合適的處方。在一些地區,非醫生工作者實際上看起來更受歡迎。發表在《英國醫學雜志》(British Medical Journal)上的對于在英國、南非、美國、日本、以色列及澳大利亞的職業護士的研究述評確定,那些由護士治療的病人滿意度更高,且健康狀況并不亞于那些由醫生治療的病人。

未來的病人將有更多高級護理人員和家庭診療設備可選擇。

未來的病人將有更多高級護理人員和家庭診療設備可選擇。

但從本質上來說,僅靠增加醫生以外的工作者供應是不夠的。美國在發展職業護士及醫師助理方面處于全球領先地位;其他的接受更少培訓的工作者的數量也在增加。美國勞工統計部的數據顯示,需接受兩年培訓的“超聲檢查醫學診斷員” (diagnostic medical sonographers),其人數有望在2010年至2020年間增長44%。但生產力仍在下降。這也許是因為,做事情及管理醫療團隊的新方法沒有跟上改革的步伐——而且,這些現仍舊處于醫生的控制之下。

醫生的權力是建立在他們的專業聲望而非管理才能上,因為他們既不是精選出來的管理人才,也沒有接受過相關培訓。然而,他們仍然想要保住這種權力。亞洲和大洋洲的醫學協會聯盟,一個醫生游說者的地區組織,想讓“任務轉移”(task-shifting)的情況止于急診室。日本的醫學游說團體則強烈反對培養職業護士的項目。印度的關于農村醫療帶頭人的意圖觸犯了國內的醫療機構,就連創立三年半制醫學學位的立法也無疾而終。

2010年,美國備受尊崇的醫學研究所(IOM)提倡讓護士在初級護理中發揮更大的作用。還有一些障礙是,不同州的護士所面臨的約束也有很大不同。但是任何改變都會首先影響到醫生。美國醫學會,最重要的醫生團體,含蓄地表達了他們對醫學研究所的報告的不滿。“護士對于醫療團隊來說是至關重要的,但培養一個醫生所需要的專業教育和臨床訓練是不可替代的。”美國醫學會聲明。

隨著醫生數量的減少、醫療花費的持續攀升,越來越多的系統將尋求革新,他們所取得的成功也會更加為人所知。像蒙蒂菲奧里這樣的項目正成為維持病人健康的范例。12月,美國衛生部選擇蒙蒂菲奧里作為試驗點,以改善對老人的護理及減少花費。

所有這些都應是令人激動的。資源正在慢慢地得到重新分配。護士及其他醫療從業者會讓他們所接受過的訓練得到更好的利用。新型設備將使前所未聞的護理方式得以實現。與此同時,醫生也會將他們的專業技術運用得更加值當,即使這樣會使他們部分失去過去的地位,但毫無疑問,病人會是最終的受益者。

本文編譯自《經濟學人》網站

來源:果殼網

 

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